PUB-1301 SP DD Statewide (Rev. 7/23)

INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO LLENAR LA SOLICITUD DEL ESTADO DE NUEVA YORK PARA:

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Si es ciego o sufre de impedimentos visuales graves y necesita una solicitud o este instructivo en otro formato, puede solicitarlo a su distrito de servicios sociales ("distrito"). Los formatos alternativos disponibles son los siguientes:

Las solicitudes e instructivos también están disponibles para su descarga en tipografía grande, formato de datos y formato de audio en www.otda.ny.gov o www.health.ny.gov. Tenga en cuenta que las solicitudes están disponibles en formato de audio y Braille únicamente con fines informativos. Para presentar una solicitud, debe enviar una solicitud por escrito, en un formato no alternativo.

Si tiene alguna discapacidad que le impida llenar esta solicitud o esperar para ser entrevistado, notifíqueselo a su distrito. El distrito hará todo lo posible para ofrecerle facilidades razonables que satisfagan sus necesidades.

Si requiere otro tipo de facilidades o necesita otro tipo de ayuda para llenar esta solicitud, comuníquese con su distrito. Nos comprometemos a darle asistencia y apoyo de manera profesional y respetuosa.

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CONSEJOS PARA LLENAR LA SOLICITUD

Siempre que vea "Asistencia Pública" o "PA" (por sus siglas en inglés) en la solicitud, se refiere a "Asistencia para Familias" o "Asistencia Red de Seguridad". Llamamos a estos dos programas "Asistencia Pública". La PA y los otros programas que puede solicitar utilizando esta solicitud fueron creados para dar ayuda temporal a quienes la necesitan. Ciertos programas limitan el período durante el cual puede recibir ayuda, así que es importante que alcance la autosuficiencia lo antes posible. El distrito está disponible para ayudarle a alcanzar la autosuficiencia. Y para dicho fin, necesitamos saber quién es usted y qué necesita. Es por eso que debe llenar una solicitud.

Como parte del proceso de solicitud, el distrito le pedirá que proporcione y compruebe información referente a usted y a las otras personas para las que solicita ayuda. Una lista de documentos requeridos, que puede encontrar al final de este instructivo, muestra los tipos de información que podría tener que proporcionar y los tipos de documentos con los que puede comprobar dicha información. Por ejemplo, para demostrar quién es, puede presentar una identificación con fotografía, una licencia de conducir, un pasaporte de Estados Unidos, un certificado de naturalización, registros hospitalarios o médicos, o documentos de adopción. Además, el distrito lo entrevistará como parte del proceso de solicitud. El distrito combinará las entrevistas para los distintos programas siempre que sea posible.

La solicitud y este instructivo vienen con secciones enumeradas para asistirle mejor. Tenga en mente lo siguiente al llenar la solicitud:

Además del formulario LDSS-2921; "Solicitud de Ciertos Subsidios y Servicios del Estado de Nueva York", asegúrese de que recibe copias de los siguientes folletos informativos, disponibles en el distrito o en www.otda.ny.gov:

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PORTADA DE LA SOLICITUD

Si es ciego o sufre de impedimentos visuales graves, puede elegir recibir las notificaciones relacionadas con los programas que solicite o a los que se afilie en otros formatos. Los formatos disponibles son: tipografía grande, CD de datos, CD de audio, y Braille, si cree que ninguno de los otros formatos mencionados será igualmente efectivo para usted.

SI ES CIEGO O SUFRE DE IMPEDIMENTOS VISUALES GRAVES, ¿DESEA RECIBIR LAS NOTIFICACIONES POR ESCRITO EN OTRO FORMATO? Si es ciego o sufre de impedimentos visuales graves, marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si desea recibir las notificaciones escritas relacionadas con los programas que solicite o a los que se afilie en un formato alternativo.

SI RESPONDIÓ QUE SÍ, MARQUE EL TIPO DE FORMATO QUE DESEA: Si es ciego o sufre de impedimentos visuales graves, y desea recibir las notificaciones escritas relacionadas con los programas que solicite o a los que se afilie en un formato alternativo, marque (✓) el tipo de formato que prefiere: tipografía grande, CD de datos, CD de audio o Braille. Braille está disponible como un formato alternativo si cree que ninguno de los otros formatos le será tan efectivo para usted como el Braille.

Si requiere otro tipo de facilidades o necesita otro tipo de ayuda para llenar esta solicitud, comuníquese con su distrito.

PÁGINA 1 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 1: MARQUE TODOS LOS PROGRAMAS QUE SOLICITAN USTED O UN MIEMBRO DE SU GRUPO FAMILIAR

Marque (✓) la casilla de cada programa que usted o un miembro de su grupo familiar solicitan.

Medicaid comprende los programas Medicaid, el Programa de Adquisición de Subsidios de Medicaid para Trabajadores con Discapacidades, y Subsidios para Planificación Familiar. Cuando vea "MA" en la solicitud, significa "Medicaid", que antes se conocía como "Asistencia Médica". Puede solicitar MA utilizando esta solicitud solamente si también está solicitando Asistencia Pública (PA) o el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) al mismo tiempo. Si desea solicitar Medicaid y SNAP, marque (✓) la casilla de "Medicaid (MA) y SNAP". Si desea solicitar Medicaid y PA, marque (✓) la casilla de "Medicaid (MA) y PA".

Si solo desea solicitar MA, puede hacerlo en línea en https://nystateofhealth.ny.gov/ o llamando al 1-855-355-5777 si desea obtener más información o presentar una solicitud; o puede usar la solicitud impresa solo para MA (el formulario DOH-4220) que el empleado puede proporcionarle o llamar a la línea de ayuda de MA al 1-800-541-2831. Si solamente desea presentar una solicitud para el Programa de Ahorros de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés), debe hacerlo con el Formulario DOH-4328, que el empleado puede proporcionarle. Si necesita servicios de cuidado personal de manera inmediata, debe solicitar MA por separado utilizando el formulario de solicitud de MA, DOH-4220.

Si es elegible para Asistencia Pública, pero decide que solo necesita Asistencia para Cuidado de Niños, marque (✓) la casilla de "Cuidado de Niños en lugar de PA". Si cambia de opinión y decide que necesita Asistencia Pública, puede presentar su solicitud para este programa cuando lo desee.

Si marca (✓) la casilla "Solo Asistencia de Emergencia (EMRG)", indica que está solicitando un pago único de emergencia, y no se hará la determinación de su elegibilidad para ningún otro programa.

SECCIÓN 2

¿CUÁL ES SU IDIOMA PRINCIPAL? Marque (✓) la casilla de "inglés", "español" u "otro" para indicar el idioma que usa con más frecuencia. Si marca (✓) la casilla "Otro", escriba con letra de molde su idioma preferido.

DESEA RECIBIR NOTIFICACIONES EN: Usted recibirá notificaciones referentes a los programas que solicite o a los que se afilie. Marque (✓) la casilla "Solo inglés" o la casilla "Inglés y español" para indicar los idiomas en los que desea recibir estas notificaciones

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SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

NOMBRE: Escriba su nombre: primer nombre, inicial de su segundo nombre y apellido.

ESTADO CIVIL: Escriba si es soltero(a), casado(a), viudo(a), legalmente separado(a) o divorciado(a). Si alguna vez estuvo casado(a), escriba el estado civil apropiado, no escriba "soltero(a)".

NÚMERO DE TELÉFONO: Escriba su número de teléfono, si tiene uno.

¿NÚM. DE CELULAR? Indique si este número es de un celular marcando (✓) "SÍ" o "NO".

DIRECCIÓN RESIDENCIAL:

DIRIGIR CORRESPONDENCIA A: Si alguien más recibe el correo por usted, escriba el nombre de esa persona.

DIRECCIÓN POSTAL: Si recibe su correo en un lugar distinto donde vive, escriba la calle y el número (y número de apartamento, si lo hay) o el apartado postal, la ciudad, el condado, el estado y el código postal de ese lugar.

¿CUÁNTO TIEMPO HACE QUE VIVE EN SU DIRECCIÓN ACTUAL?: Escriba el número de años o meses que ha vivido en su dirección actual.

¿ES UN ALBERGUE?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si el lugar donde vive es un refugio.

OTRO TELÉFONO EN EL QUE SE LE PUEDA LOCALIZAR: Escriba otro número de teléfono donde pueda ser localizado, si tiene uno.

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL): Escriba su dirección de correo electrónico para autorizar al distrito a comunicarse con usted por correo electrónico. No es necesario proporcionar una dirección de correo electrónico para presentar la solicitud.

INSTRUCCIONES PARA LLEGAR A SU DIRECCIÓN ACTUAL: Escriba las indicaciones para encontrar su domicilio. Use puntos de referencia conocidos.

DIRECCIÓN ANTERIOR: Escriba la dirección donde vivía antes de mudarse a su dirección actual.

SI ACTUALMENTE NO TIENE HOGAR, MARQUE AQUÍ: Si no tiene un lugar donde vivir o no cuenta con un domicilio, marque (✓) esta casilla.

AGENCIA QUE AYUDA AL SOLICITANTE/PERSONA DE CONTACTO: Si alguien le está ayudando a presentar la solicitud, escriba el nombre de esa persona, su agencia (si corresponde) y el número de teléfono de la persona.

¿NECESITA QUE LA PARTE REFERENTE A MEDICAID DE ESTA SOLICITUD Y LA POTENCIAL RECEPCIÓN DE ALGUNA COBERTURA DE MEDICAID SE MANTENGAN CONFIDENCIALES? Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar en la solicitud o informar al empleado si necesita que su solicitud o su correspondencia relacionada con la recepción de cualquier cobertura de Medicaid se mantengan confidenciales.

SECCIÓN 4: SI SOLICITA SNAP

Lea la declaración en la Sección 4 de la solicitud, firme y escriba la fecha debajo de la declaración si dicha información le es pertinente a usted o a alguien del grupo familiar para quien está solicitando asistencia. Comuníquese con el distrito si tiene alguna pregunta sobre esta sección.

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SECCIÓN 5: ¿ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES APLICA A SU CASO EN PARTICULAR?

Marque (✓) para cada situación que aplique a su caso o al de la persona para la cual solicita asistencia.

PÁGINA 2 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 6: INFORMACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

NOMBRE: Escriba el primer nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido de todas las personas que viven con usted, aunque no estén solicitando asistencia. Escriba sus datos en el primer renglón.

ESTA PERSONA ESTÁ SOLICITANDO: Marque (✓) los tipos de asistencia que está solicitando cada persona: PA para Asistencia Pública, SNAP para el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, MA para Medicaid, CC para Asistencia de Cuidado de Niños, FC para Cuidado de Crianza, S para Servicios (tales como servicios de prevención/protección para niños o adultos), o EMRG para Solo Asistencia de Emergencia.

FECHA DE NACIMIENTO: Escriba la fecha de nacimiento de cada persona que solicita asistencia.

SEXO E IDENTIDAD DE GÉNERO: El Estado de Nueva York le garantiza su derecho a tener acceso a subsidios o servicios estatales independientemente de su sexo, identidad de género o expresión de género. Debe informar su sexo y el sexo de todos los miembros del grupo familiar como masculino, femenino o "X".  Indique "M" para masculino, "F" para femenino, o "X" para no binario u otra identidad de género. Para procesar su solicitud, es necesario que informe el sexo. No aparecerá en ninguna tarjeta de subsidios que pueda recibir ni en ningún otro documento público.

La identidad de género es cómo se percibe a sí mismo y cómo se llama a sí mismo. Su identidad de género puede ser igual o diferente al sexo o género que se le asignó al nacer. La identidad de género no es necesaria para esta solicitud. Si su identidad de género o la identidad de género de cualquier persona en su hogar son diferentes del sexo que informa y usted desea proporcionar la identidad de género de esa persona, escriba con letra de molde "Male" ("Hombre"), "Female" ("Mujer"), "Non-Binary" ("No binario"), "X" ("X"), "Transgender" ("Transgénero") o "Different Identity" ("Identidad diferente") en el espacio proporcionado. Si escribe "Identidad diferente", puede describir la identidad de esa persona en el espacio proporcionado. El suministro de esta información se hace de manera voluntaria. Ello no afectará la elegibilidad de la(s) persona(s) que hacen la solicitud ni el nivel de subsidios recibidos.

PARENTESCO CON USTED: Para cada persona, escriba el parentesco con usted (por ejemplo, cónyuge, hijo, hijo de cuidado de crianza, amigo, compañero de casa, huésped, etc.).

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR QUE SOLICITAN ASISTENCIA: Escriba el número de seguro social de cada persona que solicita asistencia a menos que esa persona sea:

Otros servicios, como el cuidado de crianza, los servicios de protección a menores, los servicios preventivos para menores, y la orientación, son financiados por una variedad de fuentes, muchas de las cuales requieren que proporcione un número de seguro social. Aunque los solicitantes de ciertos servicios no están obligados a proporcionar un número de seguro social, estos servicios podrían no estar disponibles si no lo proporciona. Por lo tanto, solicitamos el número de seguro social de todos los que solicitan estos servicios con el fin de que puedan recibir todos los subsidios para los que podrían calificar.

MÁXIMO GRADO DE ESCOLARIDAD ALCANZADO: Escriba el grado escolar más alto alcanzado (del 1 al 12) para cada persona que solicita asistencia. Si cursó más de 12 años, escriba 13. Si no tiene educación formal, escriba 0. Si solo solicita Servicios, no tiene que responder esta pregunta.

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¿ESTA PERSONA (INCLUSIVE LOS HIJOS MENORES DE EDAD) COMPRA ALIMENTOS O PREPARA COMIDAS CON USTED?: Es importante que marque (✓) "Sí" o "NO" en esta pregunta para cada persona que vive con usted, ya sea que solicite asistencia o no. A veces, la persona que compra y prepara las comidas por separado puede obtener más subsidios de SNAP.

ESCRIBA LOS APELLIDOS DE SOLTERA Y OTROS NOMBRES POR LOS CUALES USTED O LOS MIEMBROS DE SU GRUPO FAMILIAR HAN SIDO CONOCIDOS: Escriba todos los apellidos de soltera, los nombres de matrimonios anteriores, y otros nombres utilizados por las personas enumeradas en esta sección. Incluya el primer nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido.

PÁGINA 3 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 7: RAZA/ORIGEN ÉTNICO:

El proporcionar estos datos se hace de manera voluntaria. El hacerlo no afecta la elegibilidad de los solicitantes, ni el nivel de subsidios que reciban. Estos datos se solicitan con el fin de garantizar que los subsidios se distribuyan sin importar la raza, el color o la nacionalidad. Llene esta sección para cada persona que solicita asistencia. Escriba "Y" para "SÍ" en la columna marcada con la "H" para indicar que la persona es hispana o latina. Escriba "Y" para "SÍ" en la(s) columna(s) de la razas correspondientes para indicar la raza de cada persona:

PÁGINA 4 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 8: CIUDADANO/NO CIUDADANO CON SITUACIÓN MIGRATORIA SATISFACTORIA

Llene esta sección para cada persona que solicita asistencia de cualquiera de los siguientes programas:

Además, si usted o un miembro de su grupo familiar solicitan el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), deben enumerar a todos los miembros del grupo familiar, incluso si no solicitan SNAP. También debe incluir a todos los hermanos y padres que viven con los menores que solicitan Asistencia Pública (PA). Si solicita solamente Asistencia de Cuidado de Niños o Cuidado de Crianza, llene esta sección solo para los menores que necesiten el cuidado de niños o el cuidado de crianza. Si no llena esta sección con los datos de una persona que solicita asistencia, esa persona podría no recibir asistencia.

NOMBRE: Escriba el primer nombre, la inicial del segundo nombre (MI) y el apellido de cada persona que solicita asistencia o que deba ser incluida en la lista.

MARQUE "CIUDADANO/NACIONAL" O "NO CIUDADANO" PARA CADA PERSONA: Al lado del nombre de cada persona, marque (✓) ya sea la casilla "CIUDADANO/NACIONAL" para indicar que la persona es ciudadano estadounidense, indígena norteamericano o nacional, o la casilla "NO CIUDADANO" para indicar que la persona no es ciudadano estadounidense, indígena norteamericano, ni nacional.

NÚMERO USCIS (NÚMERO DE REGISTRO DE EXTRANJERO) O NÚMERO DE NO CIUDADANO: Escriba el número del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos (USCIS, por sus siglas en inglés) o el número de no ciudadano, si tiene uno.

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SECCIÓN 9: CERTIFICACIÓN

Lea cuidadosamente la declaración en la parte inferior de esta sección, y luego firme y escriba la fecha en la certificación, afirmando la condición de ciudadano o no ciudadano con situación migratoria satisfactoria de cada persona que solicita asistencia de los siguientes programas. (Si solicita solamente Asistencia de Cuidado de Niños o Cuidado de Crianza, llene esta sección solo para los menores que necesiten cuidado de niños o cuidado de crianza). Si alguna persona que solicita asistencia no es ciudadano de Estados Unidos, indígena norteamericano o nacional, marque (✓) los programas que solicita esa persona siendo no ciudadano con situación migratoria satisfactoria:

"No ciudadano con situación migratoria satisfactoria" significa que la persona no es ciudadano estadounidense pero que su situación no lo inhabilita para recibir subsidios de un programa determinado. Recuerde que los diferentes programas tienen diferentes requisitos para la situación de no ciudadano. LDSS-4148B, "Libro 2: Lo que debe saber sobre los programas de servicios sociales" y el folleto del LDSS-4148B, "Lo que debe saber sobre los programas de servicios sociales (LDSS-4148B.1)", contienen más información sobre las situaciones satisfactorias de los no ciudadanos. También puede comunicarse con su distrito para obtener más información.

Todo miembro adulto del grupo familiar o un representante autorizado pueden firmar la certificación en nombre de todos los miembros del hogar que solicitan asistencia. Por ejemplo, un padre que no tenga ciudadanía ni una situación migratoria satisfactoria puede firmar la certificación en nombre de su hijo(a) que sí tiene la ciudadanía o una situación migratoria satisfactoria. Si un miembro del hogar que solicita asistencia tiene menos de 18 años (o si tiene 18 años o más pero no puede firmar debido a un impedimento médico o discapacidad), un miembro del hogar que tenga 18 años o más debe firmar por ellos. Al firmar en nombre de otro miembro del hogar, firme con su propio nombre. Por ejemplo, Mary Doe, al firmar por el bebé Johnny Doe, debe firmar "Mary Doe".

Al marcar una de las casillas anteriores y firmar la certificación usted certifica, bajo pena de perjurio, que usted o las personas en cuyo nombre firma, es/son ciudadanos de Estados Unidos, indígenas norteamericanos o nacionales de Estados Unidos, o no ciudadanos con una situación migratoria satisfactoria en relación con todos los programas de los que solicitan asistencia. Si no marca una de las casillas ni proporciona un número del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos (U.S. Citizenship and Immigration Services, USCIS) de un no ciudadano que solicita asistencia, esa persona no podrá recibir asistencia.

No debe firmar el certificado por usted si usted no es ciudadano de Estados Unidos, indígena norteamericano o nacional, o no ciudadano con situación migratoria satisfactoria; ni tampoco lo debe firmar por otra persona que esté en las mismas condiciones. Los no ciudadanos que no tengan una situación migratoria satisfactoria no son elegibles para PA, subsidios de SNAP ni Medicaid (excepto Medicaid para tratamiento por una afección médica de emergencia). Tampoco reúnen los requisitos para ciertos Servicios.

Podremos confirmar la situación de no ciudadano de todos los miembros del grupo familiar que soliciten PA, subsidios SNAP, Medicaid o Servicios, enviando la información que nos proporcione a USCIS. La información que se reciba de USCIS puede afectar la elegibilidad y el nivel de subsidios de su grupo familiar.

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PÁGINA 5 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 10: INFORMACIÓN SOBRE DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE EJECUCIÓN DE SUSTENTO DE MENORES

No tiene que llenar esta sección si solo está solicitando Medicaid y está embarazada; si dio a luz en los últimos 60 días; o si solicita asistencia solamente para menores de 21 años; o si solo solicita asistencia de cuidado de niños.

  1. Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si está solicitando asistencia para una persona (incluido usted mismo) que sea menor de 21 años, que haya nacido fuera del matrimonio o para quien la filiación no ha sido establecida.
  2. Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si está solicitando asistencia para una persona, (incluido usted mismo), que sea menor de 21 años, y si al menos uno de los padres de esa persona vive fuera del hogar.

Si marcó (✓) "No" a esas dos preguntas, vaya a la Sección 11. No tiene que llenar el resto de la Sección 10. Si marcó (✓) "Sí" para una o ambas preguntas, debe llenar el resto de la Sección 10.

  1. Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted es menor de 21 años.

NOMBRE DE LA PERSONA MENOR DE 21 AÑOS: Escriba el primer nombre, el segundo nombre y el apellido de cada persona para la que marcó "Sí" en la pregunta 1, 2 o 3.

NOMBRE, DIRECCIÓN, FECHA DE NACIMIENTO Y NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL PADRE SIN CUSTODIA, PUTATIVO O INTENCIONADO: Si lo sabe, escriba en letra de molde el primer y segundo nombre, y el apellido, la dirección, la fecha de nacimiento, y el número de seguro social del padre sin custodia, putativo o intencionado de cada persona para la que marcó (✓) "Sí" en las preguntas 1, 2, o 3. El "padre sin custodia" es el padre genético/biológico, padre legal, padrastro o padre adoptivo de un niño cuando se informa que dicho padre está ausente del hogar del niño. Con respecto a un niño en cuidado de crianza, un padre sin custodia o "padre ausente" también se refiere a un padre genético/biológico, padre legal, padrastro o padre adoptivo de cualquier niño donde dicho padre estaba presente en el hogar del niño cuando el niño ingresó al cuidado de crianza. El "padre putativo" es una persona que puede ser el padre genético/biológico del niño, pero que aún no ha sido declarado legalmente como padre. El "padre intencionado" es la persona que pretende vincularse legalmente como progenitor del menor resultante de un procedimiento de reproducción asistida. El padre intencionado podría estar casado con el padre biológico.

PÁGINA 6 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 11: SITUACIÓN DE DECLARACIÓN DE IMPUESTOS/DEPENDIENTES

Escriba la siguiente información para cada persona que vive en el hogar:

PRIMER NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE Y APELLIDO: Escriba el primer nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido de cada persona que vive en el hogar.

SITUACIÓN FISCAL: Marque (✓) la situación tributaria correspondiente de cada persona que vive en el hogar.

Incluya en la lista a todos los dependientes tributarios que no vivan con usted y que usted o un miembro de su grupo familiar lo declare en la planilla de impuestos. Si no declara impuestos, puede omitir estas preguntas.

NOMBRE DEL DEPENDIENTE TRIBUTARIO: Escriba el primer nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido de cada persona que no vive con usted, pero que usted o cualquier persona que vive con usted la declara como dependiente en la planilla de impuestos.

NOMBRE DEL CONTRIBUYENTE: Para cada dependiente tributario, escriba el primer nombre, la inicial del segundo nombre y el apellido de la persona que vive en el hogar y que incluye al dependiente tributario en su declaración.

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SECCIÓN 12: INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE AUSENTE/FALLECIDO

NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICITA ASISTENCIA: Escriba el nombre de todas las personas que soliciten asistencia y que estén o hayan estado casadas, pero cuyo cónyuge no vive con ellas o ha fallecido.

NOMBRE DEL CÓNYUGE: Escriba el nombre del cónyuge de todas las personas que soliciten asistencia y que estén o hayan estado casadas, pero cuyo cónyuge no vive con ellas o ha fallecido.

FECHA DE NACIMIENTO DEL CÓNYUGE Y FECHA DE FALLECIMIENTO DEL CÓNYUGE, SI CORRESPONDE: Escriba el mes, día y año de nacimiento y de muerte (si corresponde) del cónyuge de todas las personas que soliciten asistencia y que estén o hayan estado casadas pero cuyo cónyuge no vive con ellas o ha fallecido.

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL CÓNYUGE: Escriba el número de seguro social del cónyuge de todas las personas que soliciten asistencia y que estén o hayan estado casadas, pero cuyo cónyuge no vive con ellas o ha fallecido.

DIRECCIÓN DEL CÓNYUGE, SI CORRESPONDE: Escriba la calle y número, la ciudad, el condado, el estado y el código postal del cónyuge de todas las personas casadas que soliciten asistencia y cuyo cónyuge no vive con ellas. Si no la conoce, escriba la última dirección conocida del cónyuge.

SECCIÓN 13: INFORMACIÓN DE HIJOS AUSENTES

NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICITA ASISTENCIA: Escriba el nombre de todas las personas que soliciten asistencia y que tengan un hijo menor de 21 años que no vive con ellas.

NOMBRE y FECHA DE NACIMIENTO DEL HIJO AUSENTE: Escriba el nombre, mes, día y año de nacimiento de todos los hijos menores de 21 años que no viven con la persona que solicita asistencia.

DIRECCIÓN DEL HIJO: Escriba la calle y el número, ciudad, condado, estado y código postal de todos los hijos vivos menores de 21 años que no vivan con la persona que solicita asistencia.

¿SE ESTABLECIÓ LA FILIACIÓN LEGAL? Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si se estableció la filiación legal para los hijos menores de 21 años que no viven con la persona que solicita asistencia.

¿PAGA USTED SUSTENTO DE MENORES?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si alguna persona que solicita asistencia paga sustento de menores para algún hijo menor de 21 años que no viva con ella.

SECCIÓN 14: INFORMACIÓN SOBRE PADRES ADOLESCENTES

Solo llene esta sección si solicita Asistencia Pública.

¿HAY ALGÚN PADRE O ALGUNA MADRE MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD ("PADRE/MADRE ADOLESCENTE") EN EL HOGAR?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si alguna persona que solicita asistencia es un padre o madre menor de 18 años.

NOMBRE: Escriba el nombre de todas las personas que soliciten asistencia y que sean padres o madres menores de 18 años.

¿EL HIJO(A) DEL PADRE ADOLESCENTE VIVE EN EL HOGAR?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si el hijo(a) de alguna persona menor de 18 años que solicita asistencia vive con usted.

NOMBRE DEL HIJO(A) DEL PADRE O DE LA MADRE ADOLESCENTE: Escriba el nombre del hijo(a) de cualquier persona menor de 18 años que solicite asistencia.

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PÁGINAS 7 Y 8 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 15: INFORMACIÓN SOBRE LOS INGRESOS

INDIQUE SI USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED RECIBE DINERO DE y QUIÉN: Marque (✓) "SÍ" o "NO" en las líneas 1 a 27 para indicar si usted o cualquier persona que vive con usted recibe dinero de alguno de los tipos de ingresos enumerados, y para cada respuesta "SÍ" escriba los nombres de las personas que reciben el dinero.

MONTO/VALOR Y FRECUENCIA: Para cada respuesta "SÍ", escriba el valor en dólares ($) y con qué frecuencia recibe este tipo de ingreso cada una de las personas que lo reciben. Por ejemplo, si usted recibe $100 en concepto de seguro por desempleo cada semana, escriba "$100 per week" ($100 por semana) o "$100/wk" ($100/sem).

SEGURIDAD DE INGRESO SUPLEMENTARIO (SSI) (TOTAL ESTATAL Y FEDERAL): Si usted o una de las personas que vive con usted recibe subsidios del Programa de Suplemento Estatal del Estado de Nueva York (SSP) además del SSI, sume estas dos cantidades y escriba el total en la columna de MONTO/VALOR Y FRECUENCIA de Subsidios de SSI en la línea 2. Si usted o una de las personas que vive con usted recibe solo subsidios de SSP, escriba esta cantidad en la columna de MONTO/VALOR Y FRECUENCIA de subsidios de SSI en la línea 2.

PAGOS POR CUIDADO DE CRIANZA (RECIBIDOS): Si usted o una de las personas que vive con usted recibe pagos por Cuidado de Crianza, escriba esta cantidad en la columna de MONTO/VALOR Y FRECUENCIA de Pagos por Cuidado de Crianza en la línea 17. Si usted o cualquier persona que vive con usted recibe pagos por Cuidado de Crianza por cuidar de un menor en cuidado de crianza y usted solicita subsidios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), tiene dos opciones: puede elegir incluir al menor en Cuidado de Crianza y los pagos por Cuidado de Crianza en su grupo familiar que solicita subsidios SNAP, o puede elegir no incluir al menor en Cuidado de Crianza ni los pagos por Cuidado de Crianza en su grupo familiar que solicita subsidios SNAP. Pregunte a su distrito qué opción le daría más subsidios de SNAP.

PAGOS DE SUSTENTO DE MENORES (RECIBIDOS): Si usted o una de las personas que vive con usted recibe pagos de sustento de menores, escriba el nombre de la persona que paga el sustento de menores después de "Recibidos de" en la línea 18.

OTROS INGRESOS: Describa otras cantidades de dinero que reciba usted o alguien que vive con usted, incluyendo quién recibe el dinero, cuánto recibe, y con qué frecuencia lo recibe.

DEDUCCIONES, QUIÉN y MONTO/VALOR Y FRECUENCIA: Si solicita Medicaid, marque (✓) "SÍ" o "NO" en las líneas 1 a 15 para indicar si usted o una de las personas que vive con usted declarará alguna de las deducciones tributarias enumeradas en su declaración de impuestos sobre la renta del año en curso. Para cada respuesta "SÍ", escriba los nombres de las personas que solicitarán las deducciones, y la cantidad o valor y la frecuencia de los gastos que se declararán en la declaración de impuesto sobre la renta.

OTROS AJUSTES: Describa otras deducciones tributarias federales que usted o las personas que viven con usted reclamarán en la declaración de impuestos del año en curso, indique quién reclamará las deducciones, la cantidad y la frecuencia de los gastos que se reclamarán en la declaración de impuestos sobre la renta.

SECCIÓN 16: INFORMACIÓN SOBRE PADRASTRO/MADRASTRA/PATROCINADOR DE INMIGRANTE CON SITUACIÓN MIGRATORIA SATISFACTORIA

¿EL PADRASTRO/MADRASTRA DE CUALQUIERA DE LOS MENORES QUE VIVEN CON USTED TIENE RECURSOS O ¿RECIBE INGRESOS DE ALGÚN TIPO? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si alguna de las personas que solicitan asistencia, incluido usted mismo, tiene un padrastro o madrastra que no vive con usted y que tiene recursos financieros o recibe dinero de cualquier fuente. (Si el padrastro o madrastra vive con usted, sus recursos e ingresos deben incluirse en la Sección 15, Información sobre los ingresos). Si respondió que "SÍ", escriba el nombre del padrastro o madrastra.

¿ALGÚN MIEMBRO DE SU GRUPO FAMILIAR ES NO CIUDADANO CON SITUACIÓN MIGRATORIA SATISFACTORIA QUE FUE PATROCINADO PARA SU INGRESO A ESTADOS UNIDOS? ¿QUIÉN?:

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Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o una de las personas que vive en su hogar es un no ciudadano con situación migratoria satisfactoria patrocinado por alguien con el fin de ingresar a Estados Unidos. Si respondió que "SÍ", escriba el nombre de la persona patrocinada.

NOMBRE DEL PATROCINADOR, DIRECCIÓN y NÚMERO DE TELÉFONO: Si respondió "SÍ", escriba el nombre de la persona que lo patrocinó a usted o a un miembro de su grupo familiar para su admisión a Estados Unidos, así como la dirección y el número de teléfono del patrocinador.

PÁGINAS 9 Y 10 DE LA SOLICITUD

SECCIÓN 17: INFORMACIÓN LABORAL

Llene esta sección para sí mismo y para todas las personas que viven con usted. Aun cuando cuente con un empleo podrá ser elegible para recibir asistencia. Para los efectos de esta sección, "edad activa" significa 18 años de edad o más, o 16 años de edad o más para las personas que no asisten a la escuela.

ACTUALMENTE ESTOY: Marque (✓) "empleado", "autoempleado" o "desempleado" para indicar si trabaja o no y si trabaja para sí mismo o para alguien más.

INGRESOS BRUTOS: Escriba la cantidad que le pagan antes de impuestos semanal, quincenal, o mensualmente (no por año), si corresponde. Incluya todos los sueldos, salarios, pagos por horas extras, comisiones y propinas.

HORAS TRABAJADAS AL MES: Escriba el número de horas que trabaja al mes, si corresponde.

PAGO: Marque (✓) "Semanal", "Quincenal" o "Mensual" para indicar con qué frecuencia le pagan, si corresponde.

DÍA DE LA SEMANA QUE RECIBE EL PAGO: Escriba el día de la semana que recibe su pago salarial, si corresponde.

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR y NÚMERO DE TELÉFONO: Escriba el nombre, la dirección y el número de teléfono de su empleador, si tiene uno. Escriba "yo mismo" y su dirección y número de teléfono comerciales, si es autoempleado.

¿ALGUNA DE LAS PERSONAS QUE VIVEN CON USTED ESTÁ ACTUALMENTE EMPLEADO O ES AUTOEMPLEADO? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "empleado" o "autoempleado" para cada persona que vive con usted y que trabaja y escriba su nombre.

INGRESO BRUTO, HORAS TRABAJADAS AL MES, DÍA DE LA SEMANA QUE RECIBE EL PAGO, NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR y NÚMERO DE TELÉFONO Llene esta información para todas las personas que viven con usted y que trabajan, siguiendo las instrucciones anteriores.

¿TIENE DISPONIBLE UN SEGURO DE SALUD POR MEDIO DE SU EMPLEADOR?: Si está empleado, marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si tiene cobertura médica disponible por medio de su empleador.

¿ALGUIEN QUE VIVE CON USTED TIENE SEGURO DE SALUD POR MEDIO DE UN EMPLEADOR? Y QUIÉN: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si alguien que vive con usted tiene cobertura médica por medio del empleador; si respondió que "Sí", escriba los nombres.

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS: Escriba el nombre de su compañía de seguro de salud o de la compañía de seguro de salud de las personas que viven con usted, de haberlo.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED TIENE GASTOS POR CUIDADO DE UN MENOR O DEPENDIENTE DEBIDO A SU EMPLEO? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted tiene gastos por cuidado de menores o de dependientes (por ejemplo, un padre anciano) debido a que trabaja, y escriba el nombre de la persona que tiene esos gastos.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED TIENE OTROS GASTOS RELACIONADOS CON EL EMPLEO? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted tiene algún

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gasto relacionado con el trabajo, (por ejemplo, transporte, uniformes); si respondió que "Sí", escriba los nombres de esas personas (incluido el suyo, si corresponde).

SI NO TIENE EMPLEO, ¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA VEZ QUE USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED TRABAJÓ?, ¿QUIÉN?, ¿CUÁNDO? y ¿DÓNDE?: Si usted o alguien en edad activa que vive con usted está desempleado, escriba el nombre suyo/los nombres, las fechas en que usted trabajó /ellos trabajaron por última vez, y dónde fue el último empleo.

¿POR QUÉ DEJÓ O DEJARON DE TRABAJAR?: Escriba los motivos por los cuales usted o alguien en edad activa que vive con usted está desempleado.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED HA SOLICITADO SEGURO POR DESEMPLEO?, ¿QUIÉN?, ¿CUÁNDO? y SITUACIÓN DE LA SOLICITUD: Si usted o alguien en edad activa que vive con usted está desempleado, marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o ellos ha(n) solicitado seguro por desempleo. Si respondió que "Sí", escriba el nombre suyo/los nombres y cuándo usted o ellos solicitaron el seguro por desempleo y la situación de la solicitud.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED ESTÁ PARTICIPANDO EN UNA HUELGA? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted está en huelga (es decir, ha dejado de trabajar en protesta por las decisiones o prácticas de un empleador), y si respondió que "Sí", escriba el nombre suyo/los nombres.

¿CUANDO COMENZÓ LA HUELGA?: Si usted o alguien que vive con usted está en huelga, escriba la fecha en la que usted o ellos comenzaron la huelga.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED ES MIGRANTE O TRABAJADOR AGRÍCOLA POR TEMPORADA? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted viaja a diferentes granjas para trabajar, o trabaja en una granja solo durante la temporada de cultivo; si respondió que "Sí", escriba el nombre suyo o los nombres.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED SUFRE DE ALGUNA AFECCIÓN MÉDICA QUE LIMITE SU CAPACIDAD PARA TRABAJAR O EL TIPO DE TRABAJO QUE PUEDE REALIZAR? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien en edad activa que vive con usted sufre de una afección médica que le impide trabajar a tiempo completo o realizar ciertos tipos de trabajos; si respondió que "Sí", escriba el nombre suyo o los nombres.

DESCRIBA LAS LIMITACIONES: Si usted o alguien en edad activa que vive con usted sufre de una afección médica que le impide trabajar a tiempo completo o realizar ciertos tipos de trabajos, explique de qué manera está(n) usted/ellos limitado(s).

¿PODRÍA ACEPTAR UN EMPLEO HOY? y SI NO, ¿POR QUÉ?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si podría aceptar un empleo hoy, de haberlo; si respondió que "No", explique por qué.

¿QUÉ TIPO DE TRABAJO LE GUSTARÍA HACER?: Indique qué tipo de trabajo le gustaría hacer.

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SECCIÓN 18: PREPARACIÓN ACADÉMICA/CAPACITACIÓN

¿CUÁL ES SU MÁXIMO NIVEL ACADÉMICO? Marque (✓) la descripción que mejor se ajusta al nivel educativo alcanzado.

EN ESE CASO, ¿ÚLTIMO GRADO QUE TERMINÓ?: Si no terminó la preparatoria, escriba el último grado que terminó.

¿ALGUIEN MÁS EN SU HOGAR TIENE UN DIPLOMA DE PREPARATORIA, UN DIPLOMA DE EQUIVALENCIA GENERAL (GENERAL EQUIVALENCY DIPLOMA, GED) O UNA PRUEBA PARA EVALUAR LA EDUCACIÓN SECUNDARIA (TEST ASSESSING SECONDARY COMPLETION, TASC™) O UN NIVEL MÁS ALTO DE PREPARACIÓN ACADÉMICA?, QUIÉN, TÍTULO OBTENIDO, y FECHA EN LA

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QUE TERMINÓ: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si las personas que viven con usted cuentan con un diploma de preparatoria, un diploma de Equivalencia General (GED) o una Prueba para Evaluar la Educación Secundaria (TASC™) o un nivel más alto de preparación académica. Si respondió que "Sí", escriba el nombre de la persona, el título obtenido y la fecha en la que lo recibió.

Conteste las siguientes preguntas para usted y para todas las personas que viven con usted y que estén solicitando o recibiendo asistencia:

¿HA PARTICIPADO O ESTÁ PARTICIPANDO EN UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN?, QUIÉN, DÓNDE, PROGRAMA, FECHAS EN LAS QUE ASISTIÓ Y FECHAS DE FINALIZACIÓN: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que está solicitando o recibiendo asistencia ha participado en un programa de capacitación laboral. Si contestó que "Sí", escriba el nombre de esa persona, lugar donde se llevó a cabo la capacitación, nombre del programa o tipo de programa y las fechas de asistencia y conclusión del programa.

¿TIENE 16 AÑOS DE EDAD O MÁS Y ASISTE A LA ESCUELA O A LA UNIVERSIDAD? ¿QUIÉN? ¿DÓNDE?: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que solicita o recibe asistencia tiene 16 años de edad o más y asiste a la escuela o a la universidad; si contestó que "Sí", escriba el nombre de esa persona y la escuela o universidad.

¿TIENE MENOS DE 16 AÑOS DE EDAD Y ASISTE A LA ESCUELA?, ¿QUIÉN?, ESCUELA: Marque (✓) "Sí" o "No" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que solicita o recibe asistencia es menor de 16 años de edad; si contestó que "Sí", escriba el/los nombre(s) de esa(s) persona(s) y las escuelas.

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SECCIÓN 19: INFORMACIÓN SOBRE RECURSOS

No tiene que llenar esta sección si solamente solicita Servicios, distintos a Cuidado de Crianza o Asistencia de Cuidado de Niños.

Si solamente solicita subsidios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, no tiene que indicar si tiene seguro de vida.

INDIQUE SI USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED Y QUE ESTÁ SOLICITANDO ASISTENCIA: Para las líneas 1 a 23, marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que solicita asistencia tiene alguno de los recursos financieros enumerados.

QUIÉN: Para cada respuesta "SÍ", escriba los nombres de las personas que cuentan con los recursos.

SI LA RESPUESTA ES SÍ, MONTO/VALOR: Para cada respuesta "SÍ", escriba el valor o el monto en dólares ($) del recurso. Asegúrese de incluir todos los bienes conjuntos (es decir, recursos que pertenecen a dos personas o más, por ejemplo, cuentas bancarias conjuntas). Todas las personas que soliciten Asistencia Pública o Medicaid deben incluir los recursos de todos los familiares que sean legalmente responsables. Estas son personas que están obligadas por la ley a sostenerlo financieramente a usted o a cualquier persona que solicita asistencia, como un cónyuge, o si tiene menos de 21 años de edad, los padres o padrastros que viven con usted o con cualquier persona que solicita asistencia.

TIENE EL TÍTULO DE PROPIEDAD O EL REGISTRO DE VEHÍCULO(S) AUTOMOTOR(ES) O DE OTRO(S) VEHÍCULO(S), AÑO, MARCA/MODELO, y OTRO: Si su nombre o el nombre de alguna persona que vive con usted y que solicita asistencia aparece en el título de propiedad de un automóvil u otro tipo de vehículo, escriba el año, la marca y el modelo de todos los vehículos en la línea 6. Escriba sus recursos, como casas rodantes, motonieves y botes, después de "Otro" en la línea 6.

TIENE OTROS RECURSOS ADEMÁS DE LOS YA MENCIONADOS: Es muy importante que informe de inmediato a su distrito si tiene o espera recibir dinero en un pago único. Un pago único es un pago que recibe una sola vez, como una indemnización de seguro, herencia o pago por una demanda o lotería. Consulte el formulario LDSS-4148A, "Libro 1: Lo que debe saber sobre sus derechos y responsabilidades" si desea más información sobre los pagos únicos.

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¿ALGUIEN HA CREADO UN FIDEICOMISO EN EL PASADO O TRANSFERIDO ACTIVOS A UNA CUENTA EN FIDEICOMISO DURANTE LOS ÚLTIMOS 60 MESES?: Si usted o su cónyuge transfieren o donan activos en los 36 meses (60 meses en el caso de transferencias a un fideicomiso) anteriores al primer día del mes en el que reciba servicios de un centro de convalecencia y usted ha presentado una solicitud de Medicaid, no podrá ser elegible para recibir servicios de un centro de convalecencia ni servicios de exención en el hogar o en la comunidad como parte del Programa Medicaid.

Si usted o una de las personas que solicita asistencia, o su cónyuge o el cónyuge de cualquier persona que solicita asistencia (incluso si el cónyuge no solicita asistencia ni vive en el hogar) ha creado un fideicomiso o depositado dinero en un fideicomiso en los últimos cinco años, escriba en la línea 23 cuándo se creó el fideicomiso o cuándo se depositó el dinero.

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SECCIÓN 20: INFORMACIÓN MÉDICA

INDIQUE SI USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED Y QUE ESTÁ SOLICITANDO ASISTENCIA y SI LA RESPUESTA ES "SÍ", QUIÉN: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si alguna de las situaciones enumeradas se aplican a usted o a alguien que vive con usted y que solicita asistencia; si respondió que "SÍ", escriba el nombre de la persona a la que se aplica cada situación. Asegúrese de incluir todos los seguros de salud y seguros hospitalarios/contra accidentes que tenga o que estén disponibles para cualquier persona que solicita asistencia.

TIENE FACTURAS MÉDICAS, PAGAS E IMPAGAS, DE LOS 3 MESES ANTERIORES AL MES DE ESTA SOLICITUD: Medicaid podría pagar las cuentas médicas por los cuidados que recibió durante los tres meses previos al mes en que solicitó ayuda. Si ya ha pagado la factura, podríamos pagarle la factura si determinamos que usted hubiera sido elegible para Medicaid en ese momento. Podríamos pagarle incluso si el médico u otro proveedor no acepta Medicaid, pero solo podemos pagarle la cantidad que Medicaid hubiera pagado, y solo si la factura fue por servicios que Medicaid hubiera cubierto.

ESTÁ EMBARAZADA: Si usted o una de las personas que viven con usted y que también solicita asistencia está embarazada, escriba la fecha esperada de parto y el número esperado de nacimientos en la línea 14.

SELECCIÓN DEL PLAN DE SALUD: Llene esta sección para todas las personas que solicitan Medicaid. La mayoría de las personas inscritas en Medicaid están obligadas a afiliarse a un plan de cuidados administrados, a menos que estén en una categoría exenta. Utilice esta sección para elegir un plan de salud. Si no conoce los planes de salud disponibles, pregúntele al empleado o llame a la línea de ayuda sobre selección de cuidados administrados de Medicaid al 1-800-505-5678.

NOMBRE DEL PLAN AL QUE SE ESTÁ AFILIANDO: Escriba los nombres de los planes de salud en los que desean afiliarse las personas que solicitan Medicaid. Si no sabe qué planes de salud tiene disponibles, pregúntele al distrito.

APELLIDO y PRIMER NOMBRE: Escriba el apellido y el primer nombre de todas las personas que solicitan Medicaid.

FECHA DE NACIMIENTO: Escriba el mes en dos dígitos, el día en dos dígitos, y el año en dos dígitos de la fecha de nacimiento de cada persona que solicita Medicaid.

SEXO: Escriba "M" para masculino, "F" para femenino, o "X" para no binario u otra identidad de género para indicar el sexo de cada persona que solicita Medicaid.

NÚM. DE IDENTIFICACIÓN (DE LA TARJETA DE MEDICAID SI LA TIENE): Si las personas que solicitan Medicaid tienen una tarjeta de Medicaid, escriba el número de identificación de la tarjeta aquí.

NÚM. DE SEGURO SOCIAL: Escriba el número de seguro social de cada persona que solicita Medicaid.

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) O CENTRO DE SALUD (MARQUE LA CASILLA SI ES EL PROVEEDOR ACTUAL): Escriba el nombre del proveedor de atención primaria (es decir, el médico general o médico familiar) o del centro de salud al que desea consultar la persona que solicita Medicaid. Si este es el

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proveedor o centro que la persona ya utiliza, marque (✓) la casilla. Debe asegurarse de que el proveedor o centro acepta Medicaid antes de recibir atención médica.

NOMBRE Y NÚM. DE IDENTIFICACIÓN DEL OBSTETRA Y GINECÓLOGO (MARQUE LA CASILLA SI ES EL PROVEEDOR ACTUAL): Si alguna de las personas que solicitan Medicaid necesita atención y servicios de un obstetra y ginecólogo (OB/GYN), escriba el nombre del OB/GYN que la solicitante desea utilizar. Si la solicitante ya consulta a este OB/GYN, marque (✓) la casilla. Debe asegurarse de que el proveedor o centro acepta Medicaid antes de recibir atención médica.

Debe asegurarse de que el médico o proveedor de servicios médicos que consulta acepta Medicaid antes de recibir atención médica.

SECCIÓN 21: ALOJAMIENTO

No tiene que llenar esta sección si solamente solicita Servicios, distintos a Cuidado de Crianza o Asistencia de Cuidado de Niños.

NOMBRE, DIRECCIÓN Y NÚMERO DE TELÉFONO DE SU ARRENDADOR: Si tiene un arrendador, escriba el nombre, dirección y número de teléfono de su arrendador.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED TIENE GASTOS DE ALQUILER, HIPOTECA, U OTROS GASTOS RELACIONADOS CON EL ALOJAMIENTO?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted paga alquiler, hipoteca, o demás gastos de alojamiento (por ejemplo, habitación y comida); si respondió que "SÍ", escriba la cantidad que usted/ellos paga(n) por mes. Si tiene un pago de hipoteca, incluya el monto de los impuestos de propiedad y seguro de riesgos inmobiliario (incluido el seguro contra incendios).

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED PAGA CALEFACCIÓN ADICIONAL A SU ALQUILER U OTROS GASTOS RELACIONADOS CON EL ALOJAMIENTO?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted paga la calefacción de manera adicional al alquiler, hipoteca, o demás gastos relacionados con su alojamiento; si respondió que "SÍ", escriba la cantidad que usted/ellos paga(n) por mes.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED PAGA LOS SIGUIENTES GASTOS ADICIONALES AL ALQUILER U OTROS GASTOS RELACIONADOS CON EL ALOJAMIENTO?: Líneas 1 a 8, marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted paga alguno de los gastos enumerados de manera adicional al alquiler, hipoteca, o demás gastos relacionados con el alojamiento; si respondió que "SÍ", escriba la cantidad que usted/ellos paga(n) por mes. Preguntas en las líneas 9 a 11, marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que solicita asistencia vive en alguno de estos tipos de alojamiento.

SECCIÓN 22: OTROS GASTOS

INDIQUE SI USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED Y QUE ESTÁ SOLICITANDO ASISTENCIA y SI LA RESPUESTA ES SÍ, MONTO: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que solicita asistencia hace alguno de los pagos enumerados en las líneas 1 a 5. Describa en la línea 6 todos los gastos no incluidos en la lista. Por cada respuesta "SÍ", escriba el monto del pago o gasto y con qué frecuencia se hace (por ejemplo, $100 por semana o $100/sem).

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED Y QUE ESTÁ SOLICITANDO ASISTENCIA DEBEN AL MENOS CUATRO MESES DE MANUTENCIÓN PARA UN HIJO MENOR DE 21 AÑOS?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted y que solicita asistencia debe cuatro meses o más de sustento de menores.

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SECCIÓN 23: INFORMACIÓN ADICIONAL

¿COMPRA O PLANEA COMPRAR COMIDAS DE UN SERVICIO DE ENTREGA A DOMICILIO O DE UN SERVICIO COMUNITARIO?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguna de las personas que solicitan asistencia compra o planea comprar comidas de un servicio de entrega a domicilio (por ejemplo, Meals on Wheels) o de un servicio de comidas comunitarias (por ejemplo, de una cafetería en el edificio donde vive).

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¿PUEDE COCINAR O PREPARAR COMIDAS EN CASA?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si tiene un lugar en su hogar en el que pueda cocinar.

Para las preguntas de las líneas 10 a 12, "Fuerzas Armadas de Estados Unidos" significa:

¿USTED O ALGÚN MIEMBRO DE SU HOGAR HA PERTENECIDO ALGUNA VEZ A LAS FUERZAS ARMADAS DE ESTADOS UNIDOS? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted alguna vez ha formado parte de alguno de los servicios militares enumerados arriba; si respondió "SÍ", escriba los nombres.

¿SU CÓNYUGE HA PERTENECIDO ALGUNA VEZ A LAS FUERZAS ARMADAS DE ESTADOS UNIDOS? Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si su cónyuge alguna vez ha formado parte de alguno de los servicios militares enumerados anteriormente.

¿ALGÚN MIEMBRO DE SU HOGAR ES DEPENDIENTE DE ALGUIEN QUE SIRVE O HA SERVIDO EN LAS FUERZAS ARMADAS DE ESTADOS UNIDOS? ¿QUIÉN?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted depende financieramente de alguien que está o ha estado en alguno de los servicios militares enumerados anteriormente; si respondió que "SÍ", escriba el nombre del dependiente.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED RECIBE ACTUALMENTE ASISTENCIA O SERVICIOS? SI LA RESPUESTA ES "SÍ", ¿QUIÉN?; ¿TIPO DE ASISTENCIA?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted recibe en este momento Asistencia Pública, Medicaid, Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, antes conocido como "cupones para alimentos"), Cuidado de Niños, o Servicios. Si respondió que "SÍ", escriba el nombre de esa persona y el tipo de asistencia que recibe.

¿USTED O ALGUIEN QUE VIVE CON USTED RECIBIÓ ASISTENCIA O SERVICIOS EN EL PASADO?; SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿QUIÉN? ¿TIPO DE ASISTENCIA?: Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si usted o alguien que vive con usted ha recibido en el pasado Asistencia Pública, Medicaid, subsidios de SNAP, Asistencia de Cuidado de Niños, o Servicios. Si respondió que "SÍ", escriba el nombre de esa persona y el tipo de asistencia que recibe.

INFORMACIÓN ADICIONAL (CONT.): Marque (✓) "SÍ" o "NO" para indicar si alguna de las situaciones descritas en las siguientes nueve preguntas aplica a usted o a alguien que vive con usted; si respondió que "SÍ", escriba el nombre de la persona a la que se aplica cada situación. Si no comprende las preguntas, pida al distrito que se las explique. Recuerde que las leyes del Estado de Nueva York estipulan multa, cárcel, o ambas sanciones para toda persona que sea declarada culpable de obtener Asistencia Pública, Medicaid, subsidios de SNAP, Asistencia de Cuidado de Niños, o Servicios ocultando hechos o no diciendo la verdad.

ESTADO DE TRANSFERENCIA DE PROPIEDADES: Marque (✓) la casilla "Yo he" o "Yo no he" para indicar si usted o alguien que solicita asistencia ha vendido, traspasado o cedido alguna propiedad para adquirir subsidios de Asistencia Pública o de SNAP. Recuerde que las leyes del Estado de Nueva York estipulan multa, cárcel, o ambas sanciones para toda persona que sea declarada culpable de obtener Asistencia Pública, Medicaid, subsidios de SNAP, Asistencia de Cuidado de Niños, o Servicios ocultando hechos o no diciendo la verdad.

PÁGINAS 18 A 24 DE LA SOLICITUD

NOTIFICACIONES, CESIONES, AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTOS

Lea detenidamente TODA la información de esta sección o pídale a alguien que se la lea. Esta sección contiene información importante acerca de sus derechos y responsabilidades relacionadas con la recepción de asistencia, así como las sanciones que se imponen (por ejemplo, multa o cárcel) si no

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cumple con las responsabilidades que se estipulan en esta sección. Al firmar y enviar una solicitud, usted indica que comprende y acepta los enunciados en esta sección.

REPRESENTANTE AUTORIZADO PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA: Si quiere que alguien solicite subsidios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) por usted o quiere que alguien que no vive con usted reciba los subsidios de SNAP por usted o los utilice para comprar alimentos para usted, escriba el nombre, la dirección y el número de teléfono de esa persona en letra de molde en el recuadro proporcionado. Esta persona es su "Representante Autorizado". El Representante Autorizado debe firmar y poner la fecha en la sección de firmas al final de la solicitud. Si su familia no reside en una institución, un adulto responsable que sea miembro de su grupo familiar también debe firmar y poner la fecha en la solicitud, a menos que su familia haya designado por escrito al Representante Autorizado para que lo haga.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA: Marque (✓) "No divulgar información sobre VIH/SIDA", "No divulgar información sobre salud mental" o "No divulgar información sobre drogas y alcohol" si no está de acuerdo con que dicha información médica referente a usted o a los miembros de su familia que solicitan asistencia sea divulgada en los términos permitidos por la ley.

SECCIÓN DE FIRMAS: Lea detenidamente esta sección o pídale a alguien que se la lea. Las leyes del Estado de Nueva York estipulan multa, cárcel, o ambas sanciones para toda persona que sea declarada culpable de retener hechos o de no decir la verdad con el objeto de obtener Asistencia Pública, Medicaid, subsidios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, Asistencia de Cuidado de Niños, o Servicios. Al firmar y enviar la solicitud, usted indica que comprende y acepta los enunciados de esta sección, y que toda la información que ha proporcionado en esta solicitud o que proporcionará al distrito en el futuro es información completa y exacta hasta donde usted sabe.

FIRMA DEL SOLICITANTE Y FECHA DE FIRMA: Firme y escriba la fecha en la que firmó la solicitud, a menos que haya designado a un Representante Autorizado para el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) en la solicitud y usted viva en una institución, en cuyo caso el Representante Autorizado puede firmar y escribir la fecha en la solicitud. Si no reside en una institución, tanto usted como el Representante Autorizado deben firmar y poner la fecha en la solicitud, a menos que usted haya designado previamente por escrito al Representante Autorizado para SNAP para que lo haga. Si ha presentado la solicitud por alguien más, firme con el nombre de usted, no con el nombre de la persona por la cual presenta la solicitud, y escriba la fecha en la que la firmó.

FIRMA DEL CÓNYUGE O REPRESENTANTE PROTECTOR y FECHA DE FIRMA: Si está casado(a) y solicita Asistencia Pública, Medicaid, Asistencia de Cuidado de Niños, o Servicios, su cónyuge debe firmar y escribir la fecha en la solicitud. Si está casado(a) y solicita solamente subsidios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, solo uno de los cónyuges debe firmar y escribir la fecha en la solicitud. Si tiene un Representante Protector, esa persona debe firmar y escribir la fecha en la solicitud.

FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO: Si ha designado un Representante Autorizado para SNAP en la solicitud, esa persona debe firmar y escribir la fecha en la solicitud.

CONSIENTO EN RETIRAR MI SOLICITUD DE: No marque ninguna de las casillas, ni firme ni escriba la fecha en esta sección si quiere presentar la solicitud. Marque esta sección solamente si quiere retirar su solicitud para uno o más programas. Si desea retirar su solicitud para un programa, marque (✓) la casilla al lado de ese programa, y firme y escriba la fecha donde se indica. Se retirará su solicitud solo para los programas que marcó.

FORMULARIO DE REGISTRO DE VOTANTES: Las últimas dos páginas de esta solicitud son un formulario de registro de votantes. Utilizar el formulario para registrarse o negarse a registrarse para votar no afectará la decisión que se tome respecto a su solicitud de subsidios o servicios, ni el monto de la asistencia que pueda recibir. Si desea obtener ayuda para llenar el formulario de registro de votantes, pídasela a su distrito.

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Solo para fines informativos

DOCUMENTOS REQUERIDOS

La siguiente lista de factores de elegibilidad y documentos requeridos es solo para fines informativos. Su distrito le informará cuáles de los factores de elegibilidad tiene que comprobar. Podría pedírsele que compruebe otros factores no mencionados. Quizá pueda proporcionar documentos no mencionados aquí para comprobar los requisitos de elegibilidad. Si tiene preguntas sobre los documentos requeridos, comuníquese con su distrito.

Factor de elegibilidad

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